Hvad er Vulvodyni - Symptomer og Behandling

I USA kategoriserer læger og gynækologer vulvodyni udfra dens symptomer. Ved at undersøge faktorer som, hvor smerten er lokaliseret, hvor tit den forekommer, sygdomshistorie samt patientens reaktion på behandlingsmetoder kan man vurdere, hvilken slags vulvodyni patienten har. Der opereres med fire overordnede kategorier. Med disse kategorier forsøger man systematisk at gå frem efter bestemte målrettede behandlingsmetoder. Ligesom i Danmark er der desværre en del patienter, der ikke oplever en mærkbar forbedring eller som lægerne er i tvivl omkring. Derudover er man stadig i tvivl om, hvor stor udbredelsen er. Fremgangsmåden med kategoriseringen er først i de senere år blevet mulig, efter adskillige undersøgelser blandt patienter er blevet foretaget. De fire kategorier er beskrevet nedenfor. Som nævnt er det en fremgangsmåde, som amerikanske læger generelt opererer med. Der er naturligvis andre indgangsvinkler til både fastlæggelse af symptomer og behandling af vulvodyni. 

Vulvar Vestibulitis Syndrom
Vulvar vestibulitis Syndrom (VVS) er kendetegnet ved, at smerten kan lokaliseres til præcist afgrænsede områder i slimhinden i skedeindgangen. Smerten opstår hovedsagligt ved samleje, ved brug af tampon, eller hvis man på anden vis udsætter områderne for tryk eller friktion. Der er som regel intet unormalt at oberservere, dog kan der i nogle tilfælde forekomme en svag rødmen i skedeindgangen. For at afgøre om der er tale om VVS skal lægen foretage en undersøgelse, hvor der trykkes let i afgrænsede områder i skedeindgangen med en bomuldsvatpind. Fremkalder trykkene en stærk smerte og en rødmen i området er prøven "positiv". Hvis smerten formindskes markant ved påføring af Xylocaine, en bedøvende creme, indikerer det endvidere, at der er tale om VVS. 

Sygdomshistorie
Man ved ikke, hvorfor kvinder rammes af VVS. Nogle tilfælde kan være fremprovokeret af tilbagevendende svamp i skeden, men man mistænker også overfølsomhed over for kemikalier og andre stoffer, kraftig laserbehandling i området, allergireaktioner på medicin (herunder penicilin) for at kunne fremkalde VVS-symptomer. Andre studier antyder, at VVS er forbundet med HPV-virus/kønsvorter (for at HPV-virus kan konstateres kræves biopsiprøve af vævet i skeden). Undersøgelser af vævet i skedeindgangen fra kvinder med VVS-symptomer har i nogle tilfælde vist kronisk betændte infiltrater i det overfladiske cellelag. 

Behandling
VVS er umiddelbart kompliceret at behandle, men der findes en række forskellige længevarende behandlinger, der i mere eller mindre grad har hjulpet kvinder med VVS. Der findes således både eksempler på kvinder, der har fået det markant bedre såvel som kvinder, der er blevet totalt symptomfrie som følge af behandling. VVS er bl.a. blevet behandlet med østrogencreme. Cremen påføres to gange om dagen i fire til otte uger eller længere (mængden af creme, der skal påføres pr. gang, er på størrelse med en ært). Man har desuden behandlet en række kvinder med VVS med gentagne indsprøjtninger af stoffet Inteferon i de smerteramte områder. Hvis tilfældet af VVS er særligt alvorligt og invaliderende i hverdagen, kan man foretage en operation, der kaldes en Vestibulectomi. Operationen går i grove træk ud på, at man helt eller delvist fjerner den nederste del af slimhinden i skeden, hvor smerten er lokaliseret, hvorefter man trækker slimhinden længere oppe i skeden ned over det område, hvor der er fjernet slimhinde og syr den fast. Der findes forskellige måder at udføre operationen på. I nogle tilfælde skal man i fuld narkose og kan forvente en længerevarende restitutionsperiode, mens andre operationer udføres under lokalbedøvning. Der findes såvel positive såvel som mindre positive meldinger om operationernes resultater. Her i Danmark foretages operationen bl.a. af Knud Damsgaard (Holbæk Centralsygehus, Gynækologisk afdeling) samt på Herlev Sygehus, Gynækologisk afdeling. 

For kortvarig lindring af smerterne kan man anvende tidligere nævnte lokalbedøvende creme Xylocaine (Lidocaine 2% eller 4%), der påføres de smerteramte områder i skeden efter behov.  

Cyklisk vulvovaginitis
Cyklisk Vulvovaginitis (CV) er sandsynligvis den mest udbredte form for vulvodyni. Smerten i skedeindgangen er typisk cyklisk og er således særlig slem lige før og under menstruationen. Det er ligeledes kendetegnende for CV, at smerten bliver forværret efter - og i særdeleshed dagen efter - samleje. CV diagnostiseres bl.a. ved, at man selv holder nøje øje med og noterer symptomernes cyklus. Det vil sige, at man holder øje med, hvornår smerten henholdsvis forværres og eventuelt forsvinder. Disse observationer foreligges lægen, der ligeledes foretager en podning for svamp. Det er ikke sikkert, at podningen er positiv, men følger smerterne det ovennævnte cykliske mønster, kan det alligevel anbefales, at en behandling for CV forsøges. 

Sygdomshistorie
CV menes at skyldes overfølsomhed over for det, man anser for normal svampekultur. Når lægen poder efter svamp hos kvinder med vulvodyni, er det derfor ikke sikkert, at der kan findes mikrobiologisk bevis på svamp.

Behandling
CV kan behandles med salver, der normalt bruges til at bekæmpe skedesvamp. Det er vigtigt, at salverne anvendes over et længere tidsrum, end man normalt anbefaler. Salven påsmøres med nøjagtighed på de smerteramte områder to gange dagligt, indtil smerten enten bliver tålelig eller forsvinder. Man har ligeledes behandlet CV med Diflucan (150 mg.), der tages i pilleform en gang om ugen i to måneder og herefter en gang hver anden uge i to måneder. Den medicinske behandling kan kombineres med en diæt, der er fattig på sukker (lægen vil kunne instruere nøjere om en sådan diæt). I USA har nogle læger endvidere behandlet CV med borsyre i stikpilleform. Stikpillerne tages to gange dagligt i ca. fire uger og derefter en gang dagligt i ca. fem dage under menstruationen. Behandlingen fortsættes herefter med samme forløb i tre måneder. Borsyre i stikpilleform kan irritere vævet i skeden, og det kan derfor være nødvendigt at supplere behandlingen med Lanolin eller E-vitaminolie, som kan beskytte vævet mod den værste irritation.

Vulvar Dermatoses
Denne form for vulvodyni manifesterer sig normalt ved kløen eller decideret smerte og svien, som ikke følger et bestemt cyklisk mønster. Patienter med denne lidelse er ofte i eller efter overgangsalderen. Denne form for vulvodyni er sjælen i forhold til de andre typer af vulvodyni. Den vedvarende kløen kan resultere i blister og læsioner. Betændelsestilstand og irritation i huden i vulva-området kan også skabes ved brug af sæbe, som kan afhjælpes med ophør af brugen og udelukkende bruge varmt vand til at vaske sig med. Under denne form for vulvodyni findes også typen Lichen Sclerosis, som er en sjælen hudsygdom i kønslæberne, som giver ekstrem kløe og gør huden bleg (hvid) og tynd. Årsagen til sygdommen er ukendt. I de fleste tilfælde kan hudforandringen holdes nede med neutrale salver og periodevis kortisonsalver. I de tilfælde, hvor forandringerne er størst kan det blive aktuelt med kirurgisk behandling. Ofte er det nødvendigt at tage en prøve (biopsi) for at udelukke hudkræft.

Sygdomshistorie
Lidelsen følger ofte efter et overforbrug eller en overfølsomhed overfor lokal steroid/hormon creme. Huden kan forekomme normal eller irriteret og rødlig med tegn på en betændelsestilstand. Ved at få foretaget en biopsi kan man finde ud af, at huden er modtagelig og tynd som tegn på brug af steroid-creme. Ved Lichen Sclerosis er forløbet langvarigt (flere år), men de fleste bliver bedre efter behandling.

Behandling
Patienter med udtalt, tynd eller revnet vulva væv kan muligvis mærke en forbedring ved brug af Østrogen vaginal creme, som skal bruges sparsomt. Det er nødvendigt at foretage en biopsi for at fastlægge, hvilken type af Vulva Dermatoses, der er tale om.

Vulvar Dysesthesia
Denne form kaldes også essentiel vulvodyni, som fremkommer af en nervebeskadigelse. Det er en lidelse, der primært rammer kvinder i overgangsalderen samt få kvinder, der berøres efter at have født. Man oplever en konstant vulva svien, der ikke optræder i et bestemt mønster og ofte kan den virke diffus og det kan være svært at fastsætte præcis, hvor smerten er. Smerten dækker som regel hele området/overfladen af huden på de indre skamlæber. Ved berøring forværres smerten akut. Smerten kan også sprede sig til endetarmsåbningen eller ned af lårene. Området for smerte er som regel større end ved VVS eller Cyklisk Vulvodyni.

Sygdomshistorie
Smertene begynder ofte akut og kan virke skarpe og skærende. Nervebeskadigelsen kan komme som resultat af en operation, fødsel eller for kvinder i overgangsalderen. Derudover kan den manifestere sig efter en sportskade, der releaterer sig til vulva-området.

Behandling
Lokal østrogen creme kan afhjælpe smerten. Derudover kan Lidocain også lindre. Antidepresissve piller kan for nogen virke smertenedsættende, idet nerverne slapper bedre af og bliver dulmet. 

Anvendt litteratur:
Hudson, Tori: "Vulvodynia: Diagnosis and Treatment": http://www.tldp.com/issue/166/166vulvo.htm 

Metts, Julius F.:"Vulvodynia and Vulvar Vestibulitis: Challenges in Diagnosis and Management" American Family Psysician (March 15, 1999)

Lecks, Karen J.: "Vulvodynia:Diagnosis and Management" Journal of the American Academy of Nurse Practitioners 10, no. 3 (March 1998) 

Paavonen, Jorma: "Vulvodynia - A Complex Syndrome of Vulvar Pain" (1995) 

Goetsh, Martha F.: "Simplified Surgical Revision of the Vulvar Vestibule for Vulvar Vestibulitis", American Journal of Obstetrics and Gynecology 174, no.6 (June 1996): 1701-7) 
Comments